PROBLEMA: Negativa de cobertura no fornecimento do tratamento prescrito e não previsto no rol da ANS.

SOLUÇÃO: Negativa de cobertura não se justifica sendo devida a reparação por danos.

Prezados, muitas vezes nos deparamos com a seguinte situação: Precisamos fazer um exame, um procedimento ou simplesmente, tomar algum medicamento e o Plano de Saúde ao qual somos associados, não autoriza com a justificativa de que o exame, procedimento ou a medicação não estão previstos no Rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). Isso é uma atitude abusiva por parte dos Planos de Saúde.

A ANS - Agencia Nacional de Saúde Suplementar, fora criada pela lei 9.961/00 se tornando a agencia reguladora vinculada ao Ministério da Saúde responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil. Anterior a criação da ANS a exceção ficava por conta do seguro de assistência à saúde e das seguradoras, sob o controle econômico-financeiro da Superintendência de Seguros Privados (Susep). Com a criação da ANS - Agencia Nacional de Saúde foram criadas várias condições reguladoras aos planos de saúde, sendo um deles o ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTO EM SAÚDE. Diante da possibilidade da confirmação de doenças de alto risco à saúde, tem sido comum negativas de operadoras de planos de saúde em realizar alguns tipos de exames e procedimentos médicos de valores mais elevados. A justificativa, geralmente, é no sentido de que não seriam devidas em razão de uma suposta não inclusão no rol de procedimentos disciplinados por alguma resolução normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS). Diante dessa situação, torna-se imperiosa análise do contrato - normalmente de adesão -, a fim de se constatar possível existência de qualquer tipo de ressalva a determinadas doenças, que estariam excluídas da cobertura do plano de saúde. Não havendo exclusão expressa e direta pelo contrato, a recusa da prestadora dos serviços em custear torna-se abusiva e arbitrária, constituindo afronta direta ao art. 6°, inc. III c/c art. 46 c/c art. 54, § 4°, do Código de Defesa do Consumidor. Os nossos Tribunais Superiores, vêm entendendo que o Rol previsto na ANS é meramente exemplificativo. O entendimento é que, se houver um Laudo Médico, justificando o tratamento, exame, etc, tal Laudo prevalece sobre o Rol da ANS. Ainda entendem, que se a Doença é coberta pelo Plano de Saúde, o mesmo não pode limitar o tratamento da enfermidade. Neste sentido: ""...Outrossim, vale destacar que a finalidade dos planos de saúde é tratar da doença, resultando qualquer restrição quanto aos procedimentos necessários a cura em inobservância das disposições previstas no Código Consumerista. Sobre o tema, é uníssono o entendimento de que os planos de saúde podem estabelecer quais as doenças que serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser alcançado ao paciente, sendo abusiva tal limitação..." (AREsp 727781). Deste modo, ao ter seu exame, procedimento, etc, negados pelo Plano de Saúde com a justificativa de que eles não estão previstos no rol da ANS, o consumidor tem o Direito de pedir nas esferas do Judiciário, que o Plano de Saúde seja OBRIGADO a custear o tratamento requerido e justificado pelo médico que acompanha o Paciente/ Consumidor, além de ter Direito a um Indenização por Danos Morais.

Afirma que o CDC é aplicável ao contrato e que tem direito a saúde digna, devendo o Estado garantir, mediante tutela jurisdicional, que os riscos de doenças e seu agravamento sejam minorados.

Dentre os fatores que influenciam na resposta ao tratamento são considerados pontos críticos a regularidade das tomadas dos medicamentos (adesão ao tratamento), o cumprimento do esquema terapêutico prescrito e a eficácia do tratamento (BRASIL, 2002g). Assim torna-se fundamental o acompanhamento do uso desses medicamentos para monitorar prováveis efeitos tóxicos da terapia, falência dos esquemas terapêuticos, resistência bacteriana e efeitos adversos das drogas. Merecem atenção redobrada as situações especiais, tais como o tratamento de pacientes hepatopatas, nefropatas e infectados pelo HIV/aids. A tuberculose é curável em 100% dos casos novos, desde que sejam cumpridos os princípios da moderna quimioterapia. O tratamento da tuberculose tem a duração média de seis meses, é auto administrado e, em situações especiais, supervisionado pelos serviços de saúde. O sucesso do tratamento depende da associação do medicamento, da dosagem e da regularidade no seu uso. A interrupção ou o uso incorreto pode ocasionar resistência dos bacilos aos medicamentos. O diagnóstico precoce associado ao tratamento eficaz constitui-se no principal aliado no combate da doença (BRASIL, 2002g). O número de ações contra planos de saúde vem aumentando ano a ano e são cada vez mais comuns os abusos praticados pelos convênios, que vão desde a negativa de cobertura de tratamento, cirurgias, exames, medicamentos, sem falar no aumento abusivo de mensalidade dos planos de saúde. Em tais casos, é importante sempre que possível contar com o auxílio de um advogado especialista em ação contra plano saúde. Este profissional poderá, sempre que necessário, avaliar a situação do usuário, identificar eventuais abusividades e tomar as providências necessárias para defesa dos direitos dos pacientes.

As ações contra planos de saúde são feitas quando o plano não cumpre as regularidades acordadas, de forma que o paciente decide movimentar uma ação. Os processos, por sua vez, são resolvidos de maneira rápida. Isso ocorre com a aplicação de uma tutela de emergência ou liminar, que trata o caso de forma ágil. Ao apresentar os documentos adequados, a decisão de considerar o caso como liminar (urgência) é feita pelo juiz. Desta maneira, caso concedida, a liminar possui eficácia imediata e se não obedecida resulta em multas para o plano de saúde. Danos morais e materiais ocasionados são resolvidos com uma demora um pouco maior. Geralmente são feitos na mesma ação, após o resultado da sentença. É importante, ainda assim, separar documentos que comprovem a irregularidade no momento de recorrer. Assim, o advogado especialista poderá conduzir o processo de forma mais simples para o paciente.

Até mesmo porque a lista de procedimentos da ANS prevê apenas a cobertura mínima obrigatória, constando rol exemplificativo, motivo pelo qual deve ser conjugada com os princípios do CDC e da lei 9656/98. É certo que o rol de procedimentos da ANS, não é atualizado com a mesma velocidade que surgem os avanços tecnológicos da medicina moderna, de forma que sempre existirá uma defasagem, que não pode ser ignorada, sob pena de se desnaturar a obrigação ajustada, impedindo-se o consumidor de ter acesso às evoluções médicas. Nesse sentido, a lei 9.656/98, que trata dos planos privados de saúde, é expressa em estabelecer, como exigência mínima de tais contratos, a previsão de cobertura "exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica", conforme se observa na redação dada pela MP 2.177-44, de 2001. Vale dizer, o fornecimento do exame é acessório do principal - o diagnóstico - sem o qual se tornaria inócuo o tratamento, cabendo somente ao médico, exímio conhecedor da patologia, ministrar os meios mais adequados ao caso. Segundo o próprio site da ANS o "Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é a lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelos planos de saúde. Essa cobertura MÍNIMA obrigatória é válida para planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e é revista a cada dois anos." Três aspectos foram marcados no conceito dado pela ANS ao Rol de Procedimento, quais são: COBERTURA OBRIGATÓRIA, MINIMA e REVISTA A CADA DOIS ANOS. Esses termos foram grifados e exaltados porque as Operadoras de saúde os excluem de suas negativas, com intuito de tornar sua negativa verídica, a qual se torna sempre abusiva, uma vez que esse Rol de Procedimentos é meramente TAXATIVOS, conforme ficará demonstrado neste artigo. Como explanado a cima, o Rol de Procedimentos é revisto a cada dois anos, ou seja, de dois em dois anos é incluído novos procedimentos ao rol de procedimentos de cobertura obrigatórios. Ou seja, as operadoras de saúde tem a obrigação de custear esses procedimentos que estão incluídos nos Rol. Ocorre que as Operadoras de saúde utilizam o rol de procedimentos MINIMOS OBRIGATÓRIOS como limitadores de autorização de procedimentos, limitando-as aos assegurados apenas os procedimentos inclusos no Rol. Acontece que novos procedimentos, tratamentos e medicamentos entram no mercado diariamente, com êxito, indicações médicas especializadas e com novas fórmulas. E possivelmente só entraram no Rol da ANS em dois anos. É público e notório que a obrigação das operadoras de saúde NÃO se exaure ao rol descrito nas resoluções normativas de Rol de Procedimentos, uma vez que, os eventos estão elencados de maneira exemplificativa, e não de modo exaustivo como leva a crer as Operadoras de Plano de Saúde. Diante da abusividade das Operadoras de saúde, nesta prática de limitar os procedimentos autorizados apenas aos que estão previsto no Rol de Procedimentos Mínimos Obrigatórios da ANS, muitos usuários de plano de saúde estão recorrendo ao judiciário para ter seus direitos vergastados restabelecidos.

Evidencia-se, portanto, que a limitação imposta atinge a lealdade contratual, pois impede que o aderente tenha a plena consecução do diagnóstico de sua doença, o que fere diretamente a sua saúde e dignidade. À luz do disposto no CDC, em especial nos art. 51, inc. IV c/c o § 1º desse mesmo artigo, a restrição imposta é nula devendo ser afastada à vista de se preservar o direito daquele que contratou seguro-saúde com o propósito de melhor cuidar de um bem da vida, diga-se, o mais necessário de todos. Ainda que houvesse cláusula expressa prevendo a exclusão de cobertura para procedimentos e/ou tratamentos não previstos no rol da ANS, seria nula de pleno direito, conforme determina o Código de Defesa do Consumidor: "Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (.) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade". Afirma-se isto porque tal cláusula implicaria em se suprimir procedimentos que podem ser mais adequados ao controle ou cura da enfermidade, desnaturando o próprio objetivo do contrato de prestação de serviço de saúde

Entre os principais motivos utilizados pelos planos de saúde para negar a cobertura é de que o medicamento está fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou de que o medicamento é de uso Off Label, ou então que o medicamento é utilizado em domicílio. Nenhuma destas justificativas, no entanto, se sustenta. Segundo o entendimento majoritário da Justiça, o rol da ANS é exemplificativo, o que significa que se a doença é coberta e o medicamento é necessário para o tratamento da doença, o plano de saúde deve cobrir o remédio ainda que não esteja expressamente previsto no rol da ANS. Também a negativa de cobertura pelo plano de saúde sob a alegação de que se trata de medicamento off label não se justifica. O fato de determinado medicamento não ter previsão expressa em bula para o tratamento de determinada doença, não significa que o seu uso não possa ser prescrito de acordo com o critério do médico do paciente. Por fim, tampouco a negativa baseada no fato de o medicamento ser de uso domiciliar é válida. Muitos medicamentos atualmente podem ser administrados fora do hospital e, mesmo assim, devem ter cobertura pelo plano de saúde.

ACOMPANHAMENTO PROFISSIONAL: O Consumidor TEM o Direito de ter acesso a TODOS os exames, procedimentos, medicamentos, tratamentos, mesmo que os mesmos não estejam previstos no rol da ANS. A João Neto Advocacia apoia seus clientes, pacientes/consumidores/segurados, que foram impedidos de acessar exames, medicamentos e etc., em razão de contratos de planos de saúde. O escritório está disponível para promoção de ações e defesa dos consumidores.

João Neto

Advogado

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